帳票一覧
作成部署保険金サービス部業務企画Ｇ
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更新日
ひまわり生命の保険金・給付金に関する帳票一覧です。
営業店へ依頼いただくお手間を省くことで、お客さまのご要望に迅速にご対応いただけます。
適宜印刷のうえ、お客さまにお渡しください。
～～インターネット給付金請求、LINEでの給付金請求をご利用ください～～
スマートフォンやパソコンから必要項目の入力と必要書類の写真を送信するだけでお手続きが完了します。
診断書によるご請求でもご利用いただけます。
手続き方法や取扱条件などの案内は、帳票ライブラリー＞保険金・給付金＞お手続きガイド一覧
８９１８９１「デジタル請求まるわかりｂｏｏｋ」をご確認ください。
対象帳票
◆使用頻度の高いもの（帳票番号順）◆
| 帳票番号 | 帳票名 | 解説 | ファイル |
| ８０３１９８ | 同意書 | 本紙 記入例 |
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| ８６０２０１ | 入院・手術・通院等証明書（診断書） | 本紙・記入例 | |
| ８９１１１２ | 治療状況報告書（Ａ４版） | 本紙 記入例 |
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| ８９１４３０ | 保険金・給付金等請求書 | Ａ３用紙で印刷してください。Ａ３で印刷ができない場合は印刷物依頼請求システムからもご請求いただけます。（印刷物番号：８６０２０７） ※本帳票はひまわり生命へ受付連絡後に使用してください。受付連絡されていない状態では使用しないでください。 |
本紙 記入例 |
| ８９２１７０ほか | 給付金請求書（個人・疾病用）ほか | 給付金請求書、同意書、事故状況報告書など一式 | 本紙ほか |
◆その他の帳票（帳票番号順）◆
| 帳票番号 | 帳票名 | 解説 | ファイル |
| ６００７１９ | 親権者（後見人）念書 | １契約あたりの保険金・給付金いずれかの請求金額が５００万円超で保険金受取人または給付金受取人が未成年者の場合に必要です。 | 本紙 記入例 |
| ７３２１０１ | がん診断通知兼保険料返金等依頼書 | 責任開始期の前にがんと診断確定されていたことにより契約無効の手続きを行う際に必要です。 | 本紙 |
| ８００８５４ | 保険金・給付金等請求内容変更・訂正請求書 | 請求した内容に誤りがあり、変更・訂正する場合に使用します。 | 本紙 |
| ８０１１４３ | 保険金等請求内容確認書 | 以下の条件をすべて満たす場合、「保険金等請求内容確認書」が必要です。 (ア) 契約日が平成１１年４月２日以降の契約（自動更新した場合は、自動更新日を契約日とみなします。）(イ) 法人（官公署、会社、工場、組合等の団体をいい、個人事業主を含みます。以下同じ。）が契約者となり、その法人から給与の支払を受ける「従業員」を被保険者とし、法人が保険金受取人となる契約※ 被保険者が法人代表者・役員（役員報酬のみでなく、従業員としての給与も受け取っていた役員は除く。）の場合は確認書の取付けは不要です。 |
本紙 記入例 |
| ８０２４６４ | 委任状（保険金・給付金） | 法定相続人受取など複数の受取人が存在する場合、代表者を選任して請求権が委任されていることを確認する際に使用します。 | 本紙 記入例 |
| ８０２５１０ | リビングニーズ・ターミナルケア専用診断書 | リビング・ニーズ特約保険金(特定状態保険金)、またはターミナルケア保険金請求時に必要です。 | 本紙 |
| ８０３０４５ | 死亡通知書 | 死亡保険金・死亡給付金不担保特則が付加された契約で給付金の請求がない場合に使用します。 | 本紙 記入例 |
| ８０３１８３ | 【ＮＫＬ契約専用】年金支払特約付加および年金基金設定のお申し込みについて | 【旧日本興亜生命契約専用】受取人が保険金等の年金支払を希望する場合に使用します。 | 本紙 |
| ８０３３２７ | 給付金請求に関する確認書（無事故給付金用） | 【旧日本興亜生命契約専用】無事故給付金特約（医療保険）を付加されているお客さまが入院給付金を請求する場合に使用します。 | 本紙 記入例 |
| ８０３３８４ | 【手書き用】保険金受付・連絡メモ（代理店用） | 【手書き用】お客さまから保険金・給付金等の請求申し出を受け付けた場合に、お伺いした内容を記載するメモとして使用します。 | 本紙 |
| ― | 【パソコン用】保険金受付・連絡メモ（代理店用） | 【パソコン用】お客さまから保険金・給付金等の請求申し出を受け付けた場合に、お伺いした内容を記載するメモとして使用します。 | 本紙 |
| ８６０２０５ | 介護診断書 | 以下のいずれかの請求の場合に使用します。 ・介護一時金特約、総合生活障害保障保険金または介護年金で、支払事由のうち、「会社所定の要介護状態」で請求をする場合 ・介護保険による「重度介護年金」「痴呆介護年金」を請求する場合 ・認知症一時金特約による「認知症一時金」「軽度認知障害一時金」を請求する場合 |
本紙 |
| ８６０２１６ | 英文入院証明書（診断書） | 海外で入院、手術等の支払事由が発生し、給付金請求をする場合に必要です。 | 本紙 |
| ８６０２３２ | 【ＨＬ契約専用】年金支払特約付加および年金基金設定のお申し込みについて | 受取人が保険金等の年金支払を希望する場合に使用します。 旧日本興亜生命契約は、「【ＮＫＬ契約専用】年金支払特約付加および年金基金設定のお申し込みについて（803183）」をご使用ください。 |
本紙 |
| ８６０２３６ | 代理請求申請書 | 受取人（請求権者）ご本人さまに請求できない事情があり、代理人から請求する場合に使用します。 ※旧日本興亜生命契約専用の「代表者選任届」は廃止となりました。「委任状」を使用ください |
本紙 |
| ８６０２３７ | 死亡証明書 | 被保険者の死因、入院・手術の有無、治療内容などを確認するための証明書です。 印刷物請求システムからご請求ください。 （印刷物番号：８６０２３７） お客さまよりご請求受付をされる際は、ひまわり生命へ受付連絡が必要です。営業サポートセンターに連絡してください。 |
－ |
| ８８０７０５ | 障害診断書 | 高度障害保険金・年金・障害給付金および、障害を伴う保険料払込免除の請求をする際に使用します。 Ａ３用紙で印刷してください。 |
本紙・記入例 |
| ８９０７４１ | 保険金等すえ置き申請書 | 【不備対応時のみ使用】保険金等のすえ置きを希望する場合に使用します。 | 本紙 |
| ８９０７５７ | 死亡保険金 代理請求申請書 | 【不備対応時のみ使用】推定相続人による死亡保険金の代理請求の際に使用します。 推定相続人全員より署名を取得します。 （ただし、保険金額100万円以下の場合、推定相続人代表者・その他の推定相続人の２名のみで可） |
本紙 |
| ８９０７５８ | 診断書（死亡保険金等代理請求用） | 【不備対応時のみ使用】死亡保険金等の代理請求の際に使用します。 死亡保険金等受取人の請求意思能力の有無を判断します。 |
本紙 |
| ８９０７５９ | 同意書（死亡保険金等代理請求用） | 【不備対応時のみ使用】推定相続人による死亡保険金の代理請求の際に使用します。 死亡保険金受取人の氏名は代理請求者（推定相続人代表）による代筆でも可能です。 |
本紙 |
| ８９０９２２ | 臓器移植医療給付金専用証明書（診断書） | 日本国外で受けた移植術について、臓器移植医療給付金を請求する際に使用する証明書です。 以下を証明するために使用します。 (ア)日本国内の医師が被保険者に対して必要と診断した移植術であること (イ)前(ア)の医師に紹介された医療施設における移植術であること※別途、請求時には日本国外で移植術を受けたことを証明する「英文入院証明書」が必要です。 |
本紙 |
| ８９０９５９ | 【介護一時金特約専用】年金基金設定書兼申込書 | 介護一時金特約の受け取りを「年金」で希望される場合に使用します。 | 本紙 |
| ８９１０５４ | 【医療用通院特約専用】請求書兼治療状況報告書（記入例） | 「お支払い手続き完了のお知らせ」に同封する、医療用通院特約専用の帳票の記入例です。 | 記入例 |
| ８９１０７０ | 【メンタル疾患・七大疾病】専用診断書 | 生活サポート年金または、七大疾病・就労不能保険料払込免除特約での保険料払込免除請求をする場合に、必要となります。 | 本紙・記入例 |
| ８９１０７１ | 【就労不能】専用診断書 | 以下のいずれかの請求の場合に使用してください。 会社所定の就労不能状態に該当する場合における ・就労不能年金 ・七大疾病・就労不能保険料払込免除 |
本紙・記入例 |
| ８９１１５６ | 【認知症一時金特約専用】年金基金設定書兼申込書 | 認知症一時金の受け取りを「年金」で希望される場合に使用します。 | 本紙 |
| ８９１３２７ | 【総合生活障害保障保険用】がん診断通知書 | 総合生活障害保障保険用におけるがん責任開始前発病（がん無効）の際に使用します。 | 本紙 |
| ８９１４３５ | 事故状況報告書 | 【不備対応時のみ使用】【旧日本興亜生命契約専用】災害（不慮の事故）による請求の場合には当該書類が必要です。 | 本紙 記入例 |
| ８９１４８９ | 通院状況報告書 | 【不備対応時のみ使用】【旧日本興亜生命契約専用】通院給付金請求のみに使用します。 | 本紙 |
| ８９１６１３ | 新収入保障保険保険料払込免除特約用 障害診断書 | 【旧日本興亜生命契約専用】以下いずれかの場合に使用します。 ・「5年ごと利差配当付介護保障移行特約」の介護年金・介護給付金を請求する場合 ・無解約返戻金型収入保障保険で要介護状態または身体障害状態により保険料払込免除を請求する場合 |
本紙 |
| ８９１７１６ | 入院・手術・通院等証明書（診断書）終身がん等対応 | 終身がん保険（Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３）を含むがんの請求をする場合に必要となります。 | 本紙・記入例 |
| ８９１８１６ | 封筒貼付用あて先用紙（長3封筒用） | お客さまが返信用封筒をお持ちでない場合に、ご使用いただける保険金サービス部あてのあて先用紙です。 印刷して封筒に貼り付けてご使用ください。 |
本紙 |
| ８９２０３２ | 封筒貼付用あて先用紙（角2封筒用） | お客さまが返信用封筒をお持ちでない場合に、ご使用いただける保険金サービス部あてのあて先用紙です。 印刷して封筒に貼り付けてご使用ください。 |
本紙 |
| ８９２１９５ | 睡眠時無呼吸症候群専用診断書 | 「睡眠時無呼吸症候群」および「睡眠時無呼吸症候群疑い」で給付金請求をする場合に必要です。 | 本紙 |
| ８９１６６６ | 宿泊・自宅療養証明書 （新型コロナウイルス感染症専用） |
新型コロナウイルス感染症に罹患し臨時の施設で療養したことを証明する際に使用します。
また、療養期間の「開始」「終了」を証明する際にお取付けいただく書類です。
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本紙 |
| ８９１８８８ | 【新型コロナウイルス感染症】治療状況報告書 | 新型コロナウイルス感染症による請求の場合に使用します。
※通常の治療状況報告書も使用可能です。 |
本紙 |
| ー | 保険金・給付金等お支払い手続き完了のお知らせ | 保険金・給付金等をお支払いした際に受取人宛てに発送します。 | 見本 |
| ー | 震災用治療状況報告書（A4版 能登半島地震用） | 能登半島地震にともなう給付金請求の際にはこちらをご使用ください。 | 本紙 |
以上