## お申込内容・ご意向を再度ご確認のうえ、ご署名ください。

「健康状態に関する告知」の結果、お申込内容、ご意向を変更させていただいている場合があります。
再度お申込内容、お客さまのご意向をご確認のうえ、ご署名ください。
※ご意向に沿わない場合はキャンセルのうえ、改めてご提案させていただきます。

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保険種類・特約種類 |  | 払込 期間 |  | 保険料
--- | --- | --- | --- | ---

その他の特約・特則

配当区分 |  | 前納保険料 | 円
払込方法 |  | 合計保険料 | 円
払込経路 |  | 払込保険料 | 円
保険料自動 振替貸付 |  |

### 払込保険料合計

円

## ご意向

今回の申込内容は次の保障の確保を目的としてご提案いたしました。

- 死亡時の保障
- 病気・ケガ・がん・特定疾病・介護の保障
- 貯蓄（教育資金・老後生活資金準備等）

特記事項

1 | 保険種類および主契約・特約・特則内容は、ご提案の内容でよろしいでしょうか。また、満たせないニーズがある場合は、その旨をご了承いただいておりますか。 | はい
2 | 保険金額・年金額・給付金額・保険期間(年金開始年齢・年金支払期間等を含む)等は、ご提案の内容でよろしいでしょうか。 | はい
3 | 保険料、保険料払込期間・払込方法は、ご提案の内容でよろしいでしょうか。 | はい
4 | 解約返戻金の水準・配当金の有無についてご理解いただいておりますか。 | はい
5 | 本商品は生命保険であり、預金とは異なることをご理解いただいておりますか。 | はい

## ご署名

さまご本人がご署名ください。
※ご署名は、お申込手続き完了後にご確認いただく各種お手続き控えに印字されます。

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