## お申込内容に間違いがないか、ご確認ください。

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保険種類・特約種類 |  | 払込 期間 |  | 保険料
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その他の特約・特則

配当区分 |  | 前納保険料 | 円
払込方法 |  | 合計保険料 | 円
払込経路 |  | 払込保険料 | 円
保険料自動 振替貸付 |  |

ご利用可能なクレジットカード

ネット口振を取り扱っている金融機関

既契約口座の確認

### 払込保険料合計

円

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健康体料率特約とは？

承諾保留について

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健康体料率特約に関する申込料率の
事前承諾について

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被保険者の喫煙状況や健康状態などに
より適用となる可能性がある特約について

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承諾保留 |  | 修正

健康体料率特約に 関する料率変更 事前承諾 |
| 修正

健康体料率特約を付加しないことの確認 |  | 修正

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(意向確認・重要事項確認)

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