# 申込事前準備

## 取扱者の報告事項を入力してください。

診査(予定)日 |  |
コチニン検査 実施(予定)日 |  |
外国籍の方が いるかの確認 |  | 外国籍の方がいる ※契約者・被保険者・受取人・指定代理請求人のどなたかが 該当する場合にチェックしてください。

外国籍の方がいる 場合の確認事項 | 1. お手続きの前に、外国籍の方のお申込みの取扱要件を満たしていることを 確認してください。 外国籍の方の契約の取扱条件 2. お手続き時にご登録いただくお名前は、公的書類記載の本名または 通称名と同一にしてください。 3. 当社既契約がある場合、既契約で登録のお名前と、お手続き時に ご登録いただくお名前を同一にしてください。 上記の事項を確認した

自署することが できない方が いるかの確認 |  | 自署できない方がいる ※契約者・被保険者またはその親権者・後見人のどなたかが、身体障がいで自署すること ができず、代理入力・代理署名をする場合にチェックしてください。 契約者・被保険者が15歳未満の場合はチェック不要です。
健康体料率特約 事前承諾手続き の希望有無 |  | 希望する 健康体料率特約事前承諾手続きとは？
その他入力欄 |  | 一次選択で気づいた点(容貌・生活状態など)、海外渡航予定、 その他補足事項を入力してください。

確認して次へ
(代理店情報入力)

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